Aanmelden fysiotherapie


Naam zorgverzekeraar:
Relatienummer:
Aanvullend verzekerd:	Ja	Nee
Naam aanvullend pakket:
Aantal behandelingen/ welk bedrag wordt vergoed in aanvullende verzekering:
Hoeveel behandelingen/ welk bedrag heeft u dit jaar al reeds verbruikt (incl. Cesar therapie / Mensendieck):
Naam huisarts:

Ik geef toestemming dat medische gegevens doorgegeven kunnen worden aan de huisarts of specialist	Ja	Nee

Wijziging van zorgverzekering en/of aanvullende verzekering dienen direct aan ons doorgegeven te worden!

Onderstaande vragen dienen beantwoord te worden indien u zonder verwijzing van een arts in behandeling wilt komen. Het doel hiervan is een eerste screening van uw gezondheidstoestand te maken.

Wat zijn uw klachten en hoelang heeft u klachten?



Wat is uw hulpvraag?


Zijn een of meer van de volgende verschijnselen op U van toepassing?	Ja	Nee

Is uw klacht mogelijk het gevolg van een trauma/ongeval?
Heeft u (al langer) onverklaarbare koorts?
Heeft u recent onverklaarbaar gewichtsverlies ( > 5 kg / maand) ?
Gebruikt u langdurig ontstekingsremmers?
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding/positie?
Heeft u nachtelijke pijn?
Is er bij u sprake van kanker in uw voorgeschiedenis?
Voelt u zich in het algemeen onwel?
Heeft u last van tintelingen, doof gevoel en/of krachtverlies?


Ondergetekende heeft alle vragen naar waarheid ingevuld.

Plaats:
Datum:

Handtekening:	(te ondertekenen bij eerste consult)