Inschrijf formulier Heythuysen

Persoonsgegevens

Achternaam:
Voornaam:	Voorletter(s):
Adres:
Postcode:	Woonplaats:
Geb. datum:	Geslacht:	Man	Vrouw
Telefoon:	Mobiel:
E-mail:

Bankrekeningnummer

Gironummer

Abonnementsgegevens


Vrije Fysiofitness.

één keer per week
twee keer per week	Dag 1	Dag 2

Betaling

Door ondertekening van dit formulier, accepteert u om deel te nemen aan de fysiofitness en akkoord te gaan met de voorwaarden in het reglement. Het reglement is onlosmakelijk verbonden met de inschrijving.
Houd(st)er van bovenstaande bank- of girorekening machtigt Fysiotherapie Vrancken- van den Schoor- de Maat om éénmalig het bedrag van € en maandelijks het verschuldigde bedrag van € via automatisch incasso te incasseren.

Bij minderjarigen (<18 j) dienen de ouders of verzorgers de overeenkomst te ondertekenen.

Accoord

Ingangsdatum fysiofitness:

In acht nemend het reglement,

Naam:			Naam medewerker:
Datum:			Datum:

Handtekening:			Handtekening Fysiotherapie Vrancken- van den Schoor- de Maat:






Intrekking van de machtiging dient minimaal twee weken voor het verstrijken van de abonnementsperiode schriftelijk te worden gericht aan Fysiotherapie Vrancken-van den Schoor-de Maat, Stationsstraat 7, 6093 BJ Heythuysen.