Intake formulier

Heeft u last gehad van astma of bronchitis?	Ja	Nee
Heeft een arts ooit geconstateerd dat u last heeft van hart- en vaatziekten?	Ja	Nee
Heeft u regelmatig last van kortademigheid of duizeligheid?	Ja	Nee
Heeft een arts ooit geconstateerd dat uw bloeddruk te hoog is?	Ja	Nee
Heeft een arts ooit geconstateerd dat u bot- of gewrichtsaandoeningen heeft zoals artrose, artritis of reuma?	Ja	Nee
Heeft u ooit een ernstig ongeval gehad?	Ja	Nee
Heeft u ooit een operatie ondergaan?	Ja	Nee
Zo ja, wat?
Heeft u last van diabetes?	Ja	Nee
Bent de laatste jaren onder behandeling van een medisch specialist geweest?	Ja	Nee

Heeft u lichamelijke klachten of blessures?	Ja	Nee
Heeft u veel last van stress of spanningen?	Ja	Nee
Voelt u zich vaak moe?	Ja	Nee
Heeft u last van duizeligheid?	Ja	Nee
Heeft u last van kortademigheid?	Ja	Nee
Bent u vaak verkouden of hoest u veel?	Ja	Nee
Heeft u een hoge bloeddruk?	Ja	Nee
Heeft u regelmatig pijn op de borst?	Ja	Nee
Wordt u tijdens inspanning wel eens duizelig?	Ja	Nee
Gebruikt u medicijnen?	Ja	Nee
Zo ja, welke?
Staat u momenteel onder behandeling van een medisch specialist?	Ja	Nee


Cliënt geeft toestemming voor overleg met huisarts over medische gegevens t.a.v. fysiofitness


Plaats:
Datum:

Handtekening: